軽井沢テイクアウトBOX　店用入力伝票

* は必須です。

入力者のお名前 *

入力者の役職 *

入力者の連絡電話番号（昼間中連絡可能）*

店の名前 *

店の郵便番号（ハイフンなし） *

店の住所 *

店の電話番号 *

メールアドレス (必須ではありませんが連絡用（携帯メールアドレス以外）としてできる限り登録してください)

営業時間 *

定休日 *

お店のURL（任意。自店のホームページ、ブログ、SNSなどに限ります。※ぐるなび他企業サイトへのリンクはご遠慮ください）

店のロケーション *
軽井沢町御代田町小諸市東御市佐久市北軽井沢下仁田その他のエリア
店に関するコメント *

店・メニュー・食事等の写真１（1枚必須、合計4枚、1枚当たりの容量1MBまで） *

店・メニュー・食事等の写真２（1枚当たりの容量1MBまで）

店・メニュー・食事等の写真３（1枚当たりの容量1MBまで）

店・メニュー・食事等の写真４（1枚当たりの容量1MBまで）

軽井沢テイクアウトBOXの事務局への質問、コメント等（任意）
質問、コメント等があれば、こちらにご記入ください
同意事項：「わたしが掲載を希望する全ての商品（今後、掲載を希望する全ての商品を含む）は、飲食店営業許可によることは基より、商品によっては菓子製造業・アイスクリーム類製造業・食肉製品製造業・食品の冷凍又は冷蔵業などの許可を受けた又は事前に管轄の保健所にて確認したものに間違いありません。また、酒類のテイクアウト販売に対しては、期限付酒類小売業免許を取得して行います。」 *
上記の事項に同意します